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NEUKUNDENFORMULAR
Angaben zum/zur Tierbesitzer*in
Vorname, Nachname
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
E-Mail
Telefonnummer
Stalladresse (Ort der Behandlung)
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Behandlungstermin am...
Gewünschte Leistung
Physio- und manualtherapeutische (Erst-) Behandlung (120€)
Physio- und manualtherapeutische (Folge-) Behandlung (100€)
Gewünschte Zusatzleistung
keine
15 Min. Bemer-Anwendung vorab (20€) - empfohlen
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Name des Pferdes
Geburtsdatum
Geschlecht
Stute
Wallach
Hengst
Rasse
Farbe
Lebensmittellieferndes Tier?
Ja
Nein
Lebensnummer/Chipnummer (wenn vorhanden)
Behandelnder Tierarzt
Impfungen
Influenza
Tetanus
Herpes
Aktuelle Medikamente/Homöopathie?
Ja
Nein
Wenn ja, welche?
Was sind die aktuellen Beschwerden? (falls noch nicht in der Terminbuchung angegeben)
Ich versichere, dass ich Halter*in des genannten Pferdes bin bzw. im Auftrag des/der Halter*in handle und den Behandlungsbedingungen zustimme. Die Bezahlung nehme ich direkt vor Ort nach erfolgter Behandlung in bar oder per EC-Karte/Kreditkarte vor.
Mit dem Absenden Ihrer Nachricht erklären Sie sich mit der Verarbeitung Ihrer angegebenen Daten zum Zweck der Aufnahme in unsere Kundendatei einverstanden. Es gilt unsere
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