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ANGABEN ZUM/ZUR TIERBESITZER*IN

Vorname, Nachname

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefonnummer

E-Mail

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Stalladresse (Ort der Behandlung)

Stall

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

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ANGABEN ZUM PATIENTEN

Name des Pferdes

Geburtsdatum

Geschlecht

Stute

Wallach

Hengst

Rasse

Farbe

Lebensmittellieferndes Tier?

Ja

Nein

Lebensnummer/Chipnummer (wenn vorhanden)

Behandelnder Tierarzt

Impfungen

Influenza

Tetanus

Herpes

Aktuelle Medikamente/Homöopathie?

Ja

Nein

Wenn ja, welche?

Was sind die aktuellen Beschwerden? (falls noch nicht in der Terminbuchung angegeben)

Ich versichere, dass ich Halter*in des genannten Pferdes bin bzw. im Auftrag des/der Halter*in handle und den Behandlungsbedingungen zustimme. Die Bezahlung nehme ich direkt vor Ort nach erfolgter Behandlung in bar oder per EC-Karte/Kreditkarte vor.

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